Negativas de autorização: Por que ocorrem e o que fazer?

Orientações da Postal Saúde para quando o beneficiário tiver problemas com autorizações de procedimentos

Ter um plano de saúde é um fator que traz tranquilidade e segurança para o beneficiário e seus dependentes. Eles sabem que podem contar com o atendimento médico e odontológico quando precisarem, de acordo com os tipos de serviços contratados na hora da adesão ao plano.

Assim, ao receber a autorização da Operadora para fazer uma consulta, realizar um exame ou uma cirurgia, por exemplo, o beneficiário não precisa se preocupar, pois o atendimento está garantido, por meio de uma senha passada pela Postal Saúde ao prestador, que pode ser um profissional ou um estabelecimento de saúde.

Há casos, no entanto, em que a autorização é negada, por alguma razão prevista na legislação que rege os planos de saúde ou no regulamento do plano. No entanto, das 273 mil solicitações recebidas mensalmente pela Postal Saúde, em média, 92% são autorizadas e apenas 3% são negadas. As demais são canceladas ou autorizadas parcialmente por conta de divergências técnicas.

Antes de autorizar o procedimento, a Central de Regulação avalia fatores como período de carência; cobertura ou não pelo plano; habilitação do prestador para realizar o atendimento; se o serviço solicitado é adequado ao sexo e à idade; pertinência técnica, entre outros elementos.

Segurança

“É uma forma de garantir que o procedimento seja feito com toda segurança possível, inclusive evitando erros que possam prejudicar a saúde do beneficiário”, explica a gerente de Regulação da Postal Saúde, Débora Elaine Fernandes. Segundo ela, quando ocorre demora na autorização, é por haver inconsistências de informações repassadas pelo prestador.

Assim, para agilizar a análise e evitar negativas desnecessárias, as senhas devem ser solicitadas pela Rede Credenciada à Operadora, antes da realização do procedimento, com o adequado preenchimento da solicitação e apresentação da documentação pertinente.

Prazos

Assim que recebe a solicitação, a Operadora tem prazos a cumprir, para autorizar o pedido e possibilitar que o procedimento seja realizado em tempo hábil. Esses prazos são necessários, pois permitem a liberação mais adequada dos procedimentos, o contato com o médico assistente em caso de divergências técnicas, a realização de perícias e juntas médicas e odontológicas e a aquisição de materiais necessários à cirurgia, se for o caso. Confira os prazos:

Prazos previstos para análise, desde que a senha seja aberta com a documentação completa e em quantidade correta:

Grupo de Coberturas	Prazo para Realização Procedimento – ANS	Prazo Previsto de Autorização
Consulta Médica	Em até 7 (sete) dias úteis	Liberação Imediata
Consulta/Sessão de fonoaudiologia, nutricionista, psicologia, terapeuta ocupacional, fisioterapia, acupuntura e hospital-dia.	Em até 10 (dez) dias úteis	07 dias úteis
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista		5 dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	Em até 10 (dez) dias úteis	07 dias úteis
Atendimento em regime de internação eletiva	Em até 21 (vinte e um) dias úteis	15 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade – PAC: (procedimentos cirúrgicos e terapias oncológicas).	Em até 21 (vinte e um) dias úteis	15 dias úteis
Exames laboratoriais com Diretrizes de Utilização (DUT)	Em até 3 (três) dias úteis	2 dias úteis
Exames laboratoriais simples.	Em até 3 (três) dias úteis	Liberação imediata
Atendimento de urgência/Emergência.	Imediato	Liberação imediata

Fonte: GEREG

Status da Senha

Uma vez que o prestador da rede credenciada envia a solicitação à Postal Saúde, é gerada um senha, cujo status pode ser consultado pelo beneficiário, por meio dos seguintes canais: nas filiais da Postal Saúde nos estados; no site da Postal Saúde, acessando o ambiente restrito Minha Postal ou pelo Aplicativo Mobile – Minha Postal, a ser baixado no celular, que dá acesso às informações sobre as autorizações solicitadas.

Pedido de reanálise

Quando há negativa de autorização para realização do procedimento, o beneficiário receberá um e-mail da Postal Saúde detalhando o motivo da negativa.

Caso o beneficiário deseje um documento formalizando a negativa, conforme previsto na Resolução Normativa 395/2016, ele será direcionado à Central de Atendimento ao Beneficiário (0800 888 8116), na qual poderá fazer a solicitação. O prazo para encaminhamento da carta negativa pela Postal Saúde é de 24 horas.

Se não ficar satisfeito com a justificativa, o beneficiário poderá requerer a reanálise de sua solicitação, que será apreciada pela Ouvidoria da Operadora, por meio do site ou pelo 0800 888 8120, que funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h.

Ao pedido, deverão ser anexados laudos e pareceres, se houver. O prazo para a reanálise pela Ouvidoria é de até cinco dias uteis. Caso haja manifestação de divergência do profissional de saúde, será instaurada junta médica ou odontológica para definição da melhor forma de tratamento.

As regras a serem observadas pelas operadoras na hora de autorizar um serviço de saúde seguem a legislação vigente e os regulamentos dos planos. Confira o Regulamento do CorreiosSaúde II.

Baixe o APP da Postal Saúde

Para sua comodidade e praticidade, baixe o aplicativo da Postal Saúde no seu aparelho celular. O APP está disponível para androides e iPhones. Para baixá-lo, acesse as lojas do Google Play ou da Apple Store. Depois, é só usufruir da praticidade que a ferramenta oferece. As informações são da Postal Saúde.